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自2015年省級綜合醫(yī)改試點工作啟動以來，各綜合醫(yī)改試點省份切實發(fā)揮“先遣隊”和“排頭兵”的作用，勇于實踐，敢于創(chuàng)新，在重點改革領域先行先試，率先垂范，形成了一批可圈可點的亮點做法，為全國面上推進醫(yī)改向縱深發(fā)展貢獻了實踐經(jīng)驗。
一、總體情況
11個綜合醫(yī)改試點省份黨委、政府均高度重視深化醫(yī)改工作，認真貫徹落實黨中央、國務院關于醫(yī)改的決策部署，扎實推進綜合醫(yī)改工作，概括起來，有五個突出特點。一是強化組織領導。11個綜合醫(yī)改試點省份均由黨委和（或）政府主要負責同志擔任醫(yī)改領導小組組長。江蘇由書記和省長任雙組長。福建、陜西、寧夏由書記任組長。重慶將醫(yī)改納入市委全面深化改革重大專項，由市長任專項小組組長，規(guī)格上高于其他專項小組。二是強化三醫(yī)聯(lián)動。福建以省委、省政府名義印發(fā)《關于深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革的實施意見》，將已有的改革經(jīng)驗進一步提煉總結，用政策制度加以鞏固深化。安徽在新一輪省級機構改革中，將醫(yī)改涉及的衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)督、人力資源社會保障和市場監(jiān)管等部門交由一位副省長分管。浙江、湖南、重慶、四川明確由一位省領導分管衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障部門。三是強化創(chuàng)新突破。各試點省份在推進醫(yī)改規(guī)定動作的同時，都主動擔當，積極作為，圍繞分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管等五大制度建設，結合省情實際，“加碼”自選動作，推出了一系列創(chuàng)新舉措。四是強化督查考核。各試點省份將醫(yī)改工作納入黨委全面深化改革同部署、同考核、同要求，加大專項督查考核力度，督促醫(yī)改政策落地實施。浙江把深化醫(yī)改重點任務指標納入健康浙江考核內(nèi)容，對地市、縣級政府進行考核。青海在省委組織部設立考核辦，把綜合醫(yī)改推進情況納入對各市州黨委、政府領導班子的考核范圍。寧夏將綜合醫(yī)改重點指標納入對市、縣兩級黨委、政府的全面深化改革效能考核。五是強化群眾受益。各試點省份注重改革與改善并重，推出一些列便民惠民措施，提升群眾對改革的獲得感。浙江以深化醫(yī)療衛(wèi)生服務領域“最多跑一次改革”為切入點，全面改善醫(yī)療服務，讓群眾切實享受到醫(yī)改的健康紅利。
二、工作進展
（一）有序推進分級診療制度建設。各試點省份以醫(yī)聯(lián)體建設、家庭醫(yī)生簽約服務和遠程醫(yī)療為重點內(nèi)容推進分級診療制度建設，湖南、四川等地縣域內(nèi)就診率達到或接近90%，福建、寧夏等地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次較同期增長超過10%。一是推動建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體。各試點省份從加強規(guī)劃、完善配套政策、加強績效考核等多維度入手，推進多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設。浙江由省委、省政府發(fā)文高位推進縣域醫(yī)共體建設，把39家縣級醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合成27個醫(yī)共體，并明確了醫(yī)共體各單位之間的權責清單，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構層級割裂、醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生脫節(jié)的情況初步得到扭轉。福建在41個縣（市、區(qū)）組建總醫(yī)院。三明市醫(yī)保部門與醫(yī)聯(lián)體和10個縣（市）總醫(yī)院簽訂了協(xié)議，按照“總額預付、超支不補、結余留用”的原則，引導醫(yī)療機構強化疾病防治、健康促進，逐步向以健康為中心轉變。湖南所有社會辦三級醫(yī)療機構全部參與醫(yī)聯(lián)體建設，社會辦醫(yī)療機構及康復、護理等機構參與醫(yī)聯(lián)體建設比例超過20%。二是做實做細家庭醫(yī)生簽約服務。各試點省份從完善配套政策、建立家庭醫(yī)生激勵機制、落實簽約居民優(yōu)惠政策入手，保證簽約一個，履約一個，推動基層轉變服務模式。上海切實落實簽約居民預約優(yōu)先轉診、暢通雙向轉診、慢性病長期處方、延伸上級醫(yī)院處方等優(yōu)惠政策，吸引群眾簽約。截至目前，區(qū)級醫(yī)院和社區(qū)門急診總量占全市的60%，就診患者下沉效果初步顯現(xiàn)。安徽將高年資護士轉崗社區(qū)試點范圍擴大到銅陵、淮北等地市，利用大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源，加強對重點人群慢性病管理，試點區(qū)域高血壓控制率提高到70%以上。三是加快推進遠程醫(yī)療。各試點省份大力促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，通過遠程醫(yī)療引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。寧夏建立了“國家-自治區(qū)-市-縣-鄉(xiāng)”五級遠程醫(yī)療服務體系，實現(xiàn)了遠程會診、影像、心電等多種遠程醫(yī)療應用。四川將遠程單學科會診、多學科會診等8項醫(yī)療服務納入收費項目，按服務類別和醫(yī)師級別不同，遠程會診、門診收費范圍在20-300元。四是提升基層服務能力。各試點省份將提升基層服務能力作為推進分級診療的基礎性工程大力推進。陜西實施“三萬”工程，為縣級及以下醫(yī)療機構定向招聘1萬名醫(yī)學類本科生、培訓1萬名縣級醫(yī)療機構學術骨干、培訓1萬名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生。重慶單獨設立全科醫(yī)生職稱評價體系，基層正高級職稱取得“零”突破。江蘇將基層高級職稱崗位比例逐步提高到15%，全科醫(yī)生不受單位高級崗位職數(shù)限制，可超崗位聘用。開展省優(yōu)秀基層衛(wèi)生骨干人才遴選活動，共遴選2500名，省、市兩級財政按每人每年3到4萬標準給予專項補助。
（二）加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。各試點省份著眼于構建維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的治理機制，進一步深化公立醫(yī)院綜合改革，均調(diào)整了醫(yī)療服務價格，開展了人事薪酬制度改革試點。一是加強黨的建設。各試點省份提高政治站位，公立醫(yī)院充分發(fā)揮黨委在把方向、管大局、做決策、促改革、保落實方面的領導作用。上海將黨建工作情況納入公立醫(yī)院績效考核指標，權重占比6%。浙江全面啟動實施黨委領導下的院長負責制，已重新任命浙江省人民醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院等5所醫(yī)院的黨委書記。二是進一步健全公立醫(yī)院補償機制。各試點省份均按照本省取消藥品加成的補償方案落實財政投入政策，加快調(diào)整醫(yī)療服務價格，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，逐步健全公立醫(yī)院補償機制。上海醫(yī)療服務價格調(diào)整對公立醫(yī)院的總體補償率達到92.41%，對調(diào)價補償率低于85%的醫(yī)院，由各級財政給予補助。2018年再次對497個醫(yī)療服務項目價格進行了調(diào)整，初步建立完善了以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調(diào)整機制。重慶采用“一院一表”測算醫(yī)院補償情況，在價格補償?shù)幕A上，市財政對每家醫(yī)院兜底補足到90%。四川2018年明確全省公立醫(yī)療機構全部取消醫(yī)用耗材加成，并同步調(diào)整省屬公立醫(yī)院1489項醫(yī)療服務價格。三是深化人事編制制度改革。安徽鞏固完善公立醫(yī)院編制周轉池制度，通過聚合分散閑置的存量編制資源，形成全省一體、余缺調(diào)劑的公立醫(yī)院編制周轉池，為190家公立醫(yī)院核定周轉池事業(yè)編制49287名、社會化用人員額57834名，總計新增事業(yè)編制和社會化用人員額10萬多名。湖南5家試點改革醫(yī)院核定人員總額較原編制數(shù)增加4653個，新進人員實行備案管理，在崗位聘用、收入分配、職稱評定等方面與編內(nèi)人員享受同等待遇。四是建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。各試點省份積極落實“兩個允許”的要求，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。江蘇南京等8市出臺文件，調(diào)整績效工資總量，提高績效工資水平，其中南京市公立醫(yī)院績效工資總量調(diào)控水平提高到現(xiàn)行事業(yè)單位的230%。湖南明確公立醫(yī)院薪酬水平可達到當?shù)仄渌聵I(yè)單位平均工資水平的3倍。福建全面推行院長目標年薪制，省屬、地市和70%的縣級公立醫(yī)院實行院長年薪制，院長年薪由財政負擔。改革醫(yī)院工資總額核定辦法，將所有編內(nèi)、編外在崗人員的基本工資和獎勵性績效工資統(tǒng)一實行總額管理。落實公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權。五是加強公立醫(yī)院績效考核。上海、湖南等省份印發(fā)公立醫(yī)院績效考核辦法，建立健全以醫(yī)院功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、人才培養(yǎng)及群眾滿意度為核心的公立醫(yī)院績效考核評價體系。福建對省屬公立醫(yī)院實行分級分類考核，將考核指標分為五類（三級綜合醫(yī)院、三級中醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院、三級婦幼保健院和二級醫(yī)院），考核結果與工資總額、醫(yī)保支付、醫(yī)院評審評價等掛鉤。
（三）不斷健全全民醫(yī)保體系。各試點省份強化兜底線、補短板，不斷健全全民醫(yī)保體系，提高保障能力和水平。一是著力完善多層次醫(yī)療保障體系。在鞏固提升基本醫(yī)療保障能力的基礎上，注重滿足群眾多層次多樣化的健康需求。上海推進醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險專屬產(chǎn)品。在全市試點推進長期護理保險，截至2018年9月，全市長期護理保險對象已達15.7萬人，累計提供居家照護服務近228萬人次。湖南通過豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品、拓寬服務領域、支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展等方式，進一步擴大商業(yè)健康保險供給。重慶擴大職工醫(yī)療互助覆蓋面，開展困難職工會員救助，目前受保障職工89.1萬人。二是深化醫(yī)保支付方式改革。進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。江蘇將兒童白血病等22類重大疾病納入按病種付費范圍，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種定額結算范圍。福建、浙江、陜西等地開展按疾病診斷相關分組（DRG）收付費試點工作，福建三明在全市二級以上公立醫(yī)院全面實施國家C-DRG收付費，疾病分組數(shù)達到796個。三是擴大醫(yī)保便民惠民效應。全面落實異地就醫(yī)住院費用直接結算政策，覆蓋全部參加基本醫(yī)保人員，每個縣區(qū)至少1家跨省異地就醫(yī)直接結算機構。陜西不斷完善異地就醫(yī)信息化系統(tǒng)，做好農(nóng)民工和就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員異地就醫(yī)備案工作，在縣及縣以下全部實現(xiàn)醫(yī)保結算“一站式”服務。上海、江蘇、浙江擴大聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構覆蓋面，推進長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算試點，進一步提升異地就醫(yī)直接結算水平。四是提高貧困人口醫(yī)療保障水平。重慶設立健康扶貧醫(yī)療基金，形成以基本醫(yī)保、大病保險為基礎，醫(yī)療救助、扶貧濟困醫(yī)療基金、健康扶貧醫(yī)療基金、疾病應急救助為補充，商業(yè)補充保險為兜底的健康扶貧“七道保障線”。青海貧困人口大病醫(yī)保住院費用報銷比例提高到90%，商業(yè)補充醫(yī)療保險覆蓋20.58萬建檔立卡貧困人口，新增大病救治病種19種，救治3568人。五是加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。福建開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椥袆?，查處違法違規(guī)涉案金額5200多萬元，追回醫(yī)保基金3174萬元。陜西、湖南等地將醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員。
（四）進一步完善藥品供應保障制度。各試點省份從藥品生產(chǎn)、采購、流通、使用全流程發(fā)力，完善藥品供應保障體系。一是完善基本藥物制度。湖南印發(fā)文件明確三級、二級和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物使用金額分別不低于藥品總金額的25%、40%、70%，并鼓勵營利性醫(yī)療機構參照同級公立醫(yī)療機構有關規(guī)定配備使用基本藥物。重慶各區(qū)縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構共同納入藥品采購聯(lián)合體，統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結算。二是積極推進藥品集中采購。上海持續(xù)開展集中帶量采購，組織完成新一輪29個品種帶量采購藥品采購工作，藥品平均降幅達50%以上。繼續(xù)探索開展公立醫(yī)院藥品集團采購。江蘇以地市為單位推進除六大類高值醫(yī)用耗材以外所有醫(yī)用耗材和檢驗檢測試劑集中采購，價格平均降幅達到30%。陜西牽頭四川、寧夏、青海、湖南等15個省份成立高值醫(yī)用耗材省際采購聯(lián)盟，實行采購數(shù)據(jù)共建共享，制訂執(zhí)行省際抗癌藥物采購聯(lián)盟協(xié)議，執(zhí)行進口抗癌藥品采購新價格，其中陜西采購價格比全國最低價低7%-12%。三是推進實施藥品購銷“兩票制”。各試點省份均出臺了藥品購銷“兩票制”的實施方案，全面推行實施“兩票制”。重慶推進“兩票制”電子追溯和監(jiān)管系統(tǒng)互聯(lián)互通，實施“兩票制”電子監(jiān)管，對“兩票制”執(zhí)行情況進行信息化監(jiān)管。福建由醫(yī)保直接結算藥品費用，藥品貨款統(tǒng)一結算率達73.4%，藥品最高降幅達80.9%。江蘇組織對各地“兩票制”政策落實情況進行督察。四是加強短缺藥品的供應保障。各試點省份都建立了短缺藥品監(jiān)測預警機制和應對機制，部門聯(lián)動保障短缺藥品供應。青海對價格過低的常用低價藥品進行再次遴選和議價。重慶將短缺藥品監(jiān)測哨點擴展到全市所有公立醫(yī)療機構、配送和生產(chǎn)企業(yè)，短缺藥品信息網(wǎng)上報送平臺與國家藥管平臺互聯(lián)互通。此外，各試點省積極推進仿制藥供應保障和使用，將17種國家談判的抗癌藥品納入醫(yī)保目錄，多措并舉進一步減輕群眾負擔。
?。ㄎ澹┣袑嵓訌娋C合監(jiān)管。各試點省份著力加強綜合監(jiān)管體系建設，完善綜合監(jiān)管機制，利用信息化手段，不斷提升綜合監(jiān)管能力。上海整合衛(wèi)生信息網(wǎng)、人口計生網(wǎng)、醫(yī)聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保網(wǎng)等網(wǎng)絡，建立上海健康大數(shù)據(jù)中心，形成基于大數(shù)據(jù)的衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管體系。重慶開展“民生監(jiān)督暨過度診療”專項整治行動，將門診和住院次均費用、大型設備檢查率、輔助用藥等指標納入重點監(jiān)測范圍。四川成立醫(yī)療機構監(jiān)督管理委員會，建立醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為信息監(jiān)管平臺，推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，全省22個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋。安徽在部分地市開展公立醫(yī)院“雙百”綜合考評，對全市二級以上醫(yī)院進行綜合考評，考評指標分為醫(yī)院管理和費用控制兩大類，分值各100分。青海組織32個省級專業(yè)質(zhì)控中心對包括民營醫(yī)療機構在內(nèi)的二級以上醫(yī)療機構開展醫(yī)療質(zhì)量檢查